Contre visites médicales nouvelles règles 2010

Que doit faire l'employeur s'il estime que les arrêts de maladie pris par son salarié ne sont pas justifiés ?

La loi de Financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit de nouvelles modalités pour les contre-visites que peut engager l'entreprise

Rappel

Lorsqu'un salarié tombe malade, le praticien doit indiquer sur l'arrêt de travail si les sorties sont autorisées ou non. Lorsqu'elles le sont, l'assuré doit rester présent à son domicile entre 9 h et 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux. Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Il porte alors sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant (article R323-11-1 du Code de la sécurité sociale).

Par ailleurs, La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a créé un dispositif expérimental dans 7 caisses primaires d'assurance maladie. Il renforce le rôle du médecin mandaté par l'employeur lors d'une contre-visite médicale.
L'avis délivré par ce médecin peut à lui seul entraîner la suspension des indemnités journalières versées par la sécurité sociale s'il s'avère que l'arrêt de travail n'est pas justifié.

Rappelons également que, selon un arrêt de la Chambre sociale de la Cour de Cassation du 4 Février 2009 (pourvoi n°07-43430), les salariés en arrêt maladie bénéficiant de sorties sans restriction d'horaires doivent informer leur employeur des conditions (lieu et plage horaire) dans lesquelles une contre-visite médicale peut être exercée. Lorsque l'employeur verse des prestations supplémentaires à celles données par la sécurité sociale, il peut soumettre le salarié malade à une contre-visite médicale ( loi n° 78-49 du 19 janvier 1978). En pratique, cette contre-expertise peut être diligentée par tout médecin. L'employeur a le droit de supprimer les prestations complémentaires à celles de la sécurité sociale pour la période postérieure au contrôle, dès lors que le salarié est absent de son domicile durant les heures de repos obligatoire, si celui-ci refuse le principe de la contre-visite, ou encore si le médecin contre-expert estime qu'il n'est pas malade.

Ce qui change

Jusqu'à présent, l'impact de ces contre-visites était toutefois limité, puisque rare était la liaison entre le médecin ayant effectué la contre-expertise et le médecin conseil de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

C'est cette situation que vient de corriger la loi de Financement de la sécurité sociale pour 2010. Désormais, en cas de contre-visite médicale patronale concluant à l'absence de justification de l'arrêt de travail ou faisant état de l'impossibilité de procéder à l'examen du salarié, le médecin mandaté par l'entreprise devra transmettre son rapport au service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie, dans un délai maximal de 48 heures. Le service du contrôle médical aura alors deux possibilités :

•  Soit demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières (le salarié en sera dès lors informé et pourra demander à sa caisse, dans un délai qui sera fixé par décret, de saisir le service du contrôle médical pour examiner sa situation)
• Soit procéder à un nouvel examen de la situation de l'assuré, lequel est de droit lorsque le médecin ayant effectué la contre-visite n'a pas pu examiner l'assuré (articleL. 323-7 du Code de la sécurité sociale). Dans ces conditions, il y a fort à parier que la procédure de contre-visite sera davantage utilisée par les employeurs 

Pour lutter contre les arrêts de travail successifs abusifs, la loi de Financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit également:

• Qu'une personne ayant fait l'objet d'une suspension d'indemnités journalières de sécurité sociale pour arrêt injustifié et qui se verrait immédiatement prescrire un nouvel arrêt de travail n'aura pas automatiquement droit aux indemnités journalières. Le versement des indemnités sera subordonné à l'avis du contrôle médical de la CPAM
• La généralisation à toutes les caisses d'assurance maladies du dispositif de la LFSS 2009

DECRET DU 24 AOUT 2010 n° 2010-957

• Le décret du 24 août 2010 fixe les délais nécessaires à la mise en œuvre de deux dispositions ayant pour objet de mieux contrôler les arrêts de travail dus à une maladie ou un accident.
• La première disposition concerne les salariés qui ont fait l'objet, pendant leur arrêt de travail, du contrôle d'un médecin mandaté par leur employeur (la « contre-visite »). Lorsque ce médecin conclut à l'absence de justification de l'arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, le médecin-conseil de l'assurance maladie peut demander à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Le salarié dispose alors d'un délai de 10 jours francs à compter de la notification de la décision de suspension des indemnités journalières pour demander à la caisse de sécurité sociale dont il relève un examen de sa situation par le médecin-conseil. Ce dernier doit se prononcer dans un délai de 4 jours francs à compter de la saisine du salarié (nouvel article D. 315-4 du code de la Sécurité sociale).
• La seconde disposition est prise pour l'application de l'article L. 323-7 du code de la Sécurité sociale. Elle prévoit que, lorsqu'une interruption de travail intervient dans un délai de 10 jours francs à compter d'une décision de suspension des indemnités journalières, le service de ces indemnités est subordonné à un avis du service du contrôle médical qui doit être rendu dans un délai de 4 jours francs à compter de la date de réception de l'avis d'arrêt de travail (nouvel article D. 323-4 du code de la Sécurité sociale).